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关于死亡,医生是怎么看的?

在中国以及其他一些国家的文化之中,讨论“死”似乎是对病人和老人的一种极大的不尊重。然而正如俗语所言,“人皆有生老病死”,对死亡的正确认识和看法对每个人而言都十分重要。对死亡的看法不仅是在民间,即使是被认为走在“生死前沿”的临床医师之中,也经历了漫长的演变过程。那么对于医生而言,“生命之末”是怎样的一种存在呢?我们不妨来看一看当代医学伦理专家对此的看法。

“善终”话题不可讨论?

中国的很多医生似乎都将讨论与死亡相关的话题视作一种禁忌,然而这可不是地域文化的影响,即使是对死亡话题并不保守的欧美国家临床医生,也时刻在为和临终患者讨论“善终”而感到犯难。著名医学伦理专家、美国罗切斯特大学医学院的蒂莫西·奎尔(Timothy E Quill)教授就曾在接受采访时吐槽,“实际上,仅仅讨论临终问题也会让医生感到沮丧,因为他们的天职是救治患者……当你已经竭尽全力为患者争取最大限度延长生命时,放弃治疗真的很艰难。”

然而尽管无论是医生还是患者都难于开口,讨论“善终”这一话题的必要性在近些年来却日益凸显。从理论上讲,倘若医生和终末期疾病患者之间没有关于临终话题的讨论,医生很可能便会误解患者的意图,令那些不希望最大限度延长生命的患者,得不到能够帮助其平静、无痛苦离世的治疗(也就是常说的“纾缓治疗”);而且对于某些患者而言,死亡意愿的出现很可能意味着当前的治疗(尤其是以缓解症状、提高生活质量为目的的“姑息治疗”)存在欠缺之处,对此类话题讨论的缺失将会严重影响治疗效果。

除此之外,随着社会观念的不断变化,如今的终末期疾病患者可能不会像以往一样以延长生命为治疗的第一目的,患者也比以前更加希望得到关于疾病进展和生存情况的更多信息。例如在2010年进行的一项针对终末期肾病(ESRD,即俗称的“尿毒症”)患者的调查就显示,61%的ESRD患者对自己做出的透析决定感到后悔,但只有不到10%的患者与医生讨论临终话题。

而在另一方面,针对临终话题的及时探讨,是能够让医生、患者和医疗机构三方得益的行为。在这一方面的典型案例就是,纽约的著名综合医院西奈山医院(Mount Sinai Hospital)在为所有住院晚期癌症患者提供姑息治疗和纾缓治疗咨询之后,不仅使大部分患者得到了符合其意愿的治疗,医院的医疗水平也得到了小幅度但显著的提高。

不过这些措施尽管于情于理都很合理,但当它们变成法律条文之时,难免会引起很大的争议。例如在2010年,美国纽约州便把“医生必须与终末期疾病患者讨论临终相关问题”这一点写进了州法律,但却遭到了纽约州医生的强烈反对,甚至有医生为此事给著名医学杂志《新英格兰医学杂志(The New England Journal of Medicine)》写信,强烈谴责此项法案。

怎样实现平静离世?

对于不少终末期疾病患者而言,针对疾病及其进程的讨论,将是不可避免的。在这种情况下,患者的意愿十分重要,因为部分患者会更倾向于选择进一步的积极治疗,尽管疾病积极治疗的实际意义有限或将影响生活质量;然而在另一部分患者中,倘若疾病治疗的希望渺茫这一点能够被医生正确表达出,患者往往会选择接受姑息治疗。

而相对于对潜在的终末期疾病选择姑息或纾缓治疗,另一种做法就颇具争议了,那就是在患者临终时刻所必须的一些减轻痛苦的手段。在欧美,无意识镇静和不实施复苏(DNR)是这类手段的代表。前者指在某些疾病的最后阶段可能会带来患者所无法忍受的极端痛苦的情况下,通过医学镇静手段让患者在临终期间处于无意识状态;后者则是指当患者的疾病已经进展到在没有复苏装置(如呼吸机)的情况下难以维持之时,医生遵照患者的意愿,去除维持生命的复苏装置,或不对危及生命的临终表现进行抢救。

尽管这些理念目前已经被大多数患者所接受,但医生在实行时依然难免会遇到麻烦。美国医学会(AMA)于2008年认可无意识镇静作为一种纾缓治疗手段用于终末期患者,但值得注意的是,无意识镇静在某些国家(例如美国)具有法律争议,倘若遇到某些不确定情况(如患者本人意见与家属意见不一致),遵循患者意见实施无意识镇静的医生很可能被控以谋杀罪。这是因为无意识镇静的镇静治疗不以恢复意识为目的,患者在靠这种手段度过疾病末期后,基本就会被撤除生命维持装置。美国匹兹堡大学的伦理学专家阿兰·迈泽尔(Alan Meisel)就对这种法律上的不确定性表示了担忧:“虽然大部分执法部门认定(无意识镇静)是合法的,但这种合法性并不是‘100%确定’的。”

临终预兆存在吗?

在民间,一种普遍的说法便是“人在临终前一刻会有各种预兆”,而关于各种“临终预兆”的传闻也一直广为流传。事实上,“临终预兆”不仅存在,还是临床医生判断接受临终关怀时机的重要标志。早在几千年前,西方古代医学家希波克拉底就总结出了临终的8个典型预兆——“面色苍白、呼吸困难、眼睛凹陷、太阳穴凹陷、耳朵冰冷透明、耳垂下垂、角膜混浊、神情呆滞”,这些观点时至今日依然适用。

而在如今,医生们开始认可更多的表现为“临终预兆”,例如民间广为流传的“回光返照”(终末期疾病病人有着与严重病情不相符的良好精神状态)、“只出气不进气”(与肺病或癔症无关的吸气性呼吸困难),以及患者对死亡的“预知感”(这一点在女性患者中尤为显著)。然而,医学从来就没有绝对可言,很多在医生宣布“临床死亡”或“无救治希望”后成功生存的病例,也使得如今的医生在做出将患者送入临终关怀环节的决定时愈发谨慎。

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